|
* 姓名 |
（請輸入您的中文姓名） |
|
* 性別 |
（請選擇您的性別） |
|
* 年齡 |
（請輸入您的實際年齡，請使用阿拉伯數字） |
|
* 身份證號碼 |
（請輸入18位居民身份證號碼） |
|
* 郵箱 |
（請輸入您經常使用的正確郵箱，免費接收公司發送的痛風病防治及治療的相關信息，和活動通知） |
|
* 聯系電話 |
（請輸入您的常用的手機號碼或固定電話號，固定電話號碼格式為區號加電話號碼） |
|
* 通訊地址 |
（請您輸入正確的通訊地址，及郵政編碼，我們會通過這個地址免費給您郵寄活動資料及會員卡） |
|
* 有無痛風/高尿酸血癥病史 |
（請您選擇在此之前有沒有痛風/高尿酸血癥病史） |
|
* 患病時間 |
“如果您曾經有過痛風/高尿酸血癥病史，請選擇患病時間，如果沒有過痛風/高尿酸血癥病史請不用填寫” |
|
* 尿尿酸值 |
（請輸入您的尿尿酸檢查結果中尿尿酸的數值） |
|
血尿酸值 |
（請輸入您血尿酸檢查結果血尿酸的數值） |
|
* 有無并發癥 |
（請選擇有無并發癥，可以多選） |
|
* 在服用何種藥物 |
“請填寫您現在正在使用的藥物名稱，如果沒有服藥可以不用填寫” |
|
* 用藥時間 |
“請選擇您使用藥物的時間” |
|
* 使用過降尿酸藥物名稱 |
（如果您沒有使用過降尿酸藥物不用填寫，如果使用過請您把使用過的 藥物名稱：<通用名>填在這里） |
|
* 是否知道-奧邁必利 |
（如果您知道或了解 奧邁必利 請填寫“知道”并填寫是通過什么渠道知道的。） |
|
* 參加俱樂部活動 |
“您是否有興趣參加俱樂部舉辦的各種活動，如果有興趣選擇-是- |
收藏
