無癥狀高尿酸血癥的治療建議
2012-03-03 10:18:12   來源：   評論：0 點擊：

1、注重患者教育，適當調整生活方式和飲食結構是HUA治療的基礎。2006年歐洲抗風濕聯盟（EULAR）關于痛風防治建議中，強調生活方式改變是治療HUA的核心，包括健康飲食、戒煙、堅持運動和控制體重。
（1）限制高嘌呤飲食。
a.紅肉類（豬肉、牛肉、羊肉）、動物內臟（尤其是腦、肝、腎）、沙丁魚、鳳尾魚、金槍魚、龍蝦、貝殼類海物、含糖軟飲料、濃肉湯含嘌呤較高，宜控制食用；
b.深海魚、蝦、海參、豆類含有一定量嘌呤，宜適量食用；
c.各種谷物、高纖維蔬菜、低糖富含維生素C的水果、低脂牛奶、低脂酸奶、雞蛋等含嘌呤最少，應多進食。
d.豆腐雖為高蛋白食物，在制作過程中流失多數嘌呤，故食用豆腐不會顯著增加血尿酸[71]。
e.茶對血尿酸水平無影響，每日4杯以上咖啡與血尿酸水平低相關[72]。食物中嘌呤含量見表1。
（2）加強運動，控制體重。肥胖與高嘌呤關系密切。平均減重7.7 公斤，約可降低血尿酸值1.67 mg/dl [73]。中國人合適體重指數（BMI）為18.0-23.9kg/mm²。對于超重和肥胖者，建議采用低熱量、平衡膳食、增加運動量方式減輕體重。肥胖者每天堅持中等強度有氧運動1小時以上有利于控制體重。推薦合適的運動包括快步走、游泳、爬山、騎車等。運動宜循序漸進，避免運動損傷。
（3）嚴格戒飲各種白酒和啤酒，尤其是啤酒。每天適量的葡萄酒（<150ml/日）對尿酸有輕度降低作用。
（4）多飲水，堿化尿液，保持每日尿量在2000ml以上。
表1  100克食物中嘌呤的含量

甲類	乙類	丙類
0～15mg	50～150mg	150～1000mg
除乙類以外的各種谷類、除乙類以外的各種蔬菜、糖類、果汁類、乳類、蛋類、乳酪、茶、咖啡、巧克力、干果、紅酒	肉類、熏火腿、肉汁、深海魚、麥片、面包、粗糧、蘆筍、菜花、菠菜、蘑菇、四季豆、青豆、豌豆、菜豆、黃豆類、豆腐	動物內臟、濃肉汁鳳尾魚、沙丁魚、啤酒、貝殼類

2、積極治療與血尿酸升高相關的代謝性危險因素2006年歐洲抗風濕聯盟（EULAR）痛風防治建議中強調，積極控制與HUA相關的心血管危險因素如高血脂癥、高血壓、高血糖和吸煙，應作為HUA治療的重要組成部分。
3、HUA患者慎用使血尿酸升高的藥物：如利尿劑（包括噻嗪類、袢利尿劑）、糖皮質激素、胰島素、環胞菌素、他克莫司、尼古丁、吡嗪酰胺、煙酸等。對于高血壓合并HUA患者，首選噻嗪類利尿劑以外的降壓藥物，如需合用，建議使用小劑量氫氯噻嗪12.5mg/日，對尿酸代謝影響較小。
4、降低血尿酸的藥物
根據血尿酸與心血管疾病流行病學研究結果，推薦在生活方式改善基礎上，有心血管危險因素或心血管疾病患者（包括高血壓、糖耐量異�；蛱悄虿�、高脂血癥、冠心病、腦卒中、心力衰竭或腎功能異常）血尿酸高于8mg/dl，一般人群血尿酸高于9mg/dl，建議應用降尿酸藥物。藥物使用劑量和使用時間目前尚無統一建議，可根據患者血尿酸水平個體化治療，治療中避免快速降低血尿酸，以防誘發痛風發作。
（1）抑制尿酸合成----黃嘌呤氧化酶抑制劑
代表藥物為別嘌醇。廣泛用于原發性和繼發性高尿酸血癥，尤其是尿酸產生過多型或不宜使用尿酸排泄藥者。
別嘌醇片：用法：成人初始劑量一次50mg，一日1～2次，每周可遞增50～100mg，至一日200～300mg，分2～3次服，一日最大量不大于600mg。兒童繼發性高尿酸血癥常用量：6歲以內一次50mg，一日1～3次；6～10歲，一次100mg，一日1～3次，劑量可酌情調整。需要多飲水，堿化尿液�？捎糜贑cr>15ml/min 的腎功能不全患者。
別嘌醇緩釋膠囊（奧邁必利），采用膜控緩釋微丸技術，緩慢非恒速釋放，是別嘌醇的新型產品。用法：一日一粒(250mg)，維持有效血藥濃度時間為20-22小時。兒童用藥劑量可酌情調整。
常見的不良反應為過敏（皮疹）和胃腸道反應。偶有超敏反應綜合征，是別嘌醇的致命性不良反應。表現為發熱、嗜酸粒細胞增高、毒性上皮壞死、剝脫性皮炎、進行性肝腎功能衰竭，甚至死亡。腎功能不全和年齡大于60歲增加不良反應風險，應根據腎小球濾過率減量使用。別嘌醇與部分藥物合并使用時，可能增加藥物過敏，包括氨芐西林、噻嗪類利尿劑、血管緊張素轉換酶抑制劑，兩者合用時應避免使用過大劑量。
注意事項：
a. 服用期間定期查肝腎功能、血常規。肝腎功能和白細胞進行性下降停用。b.嚴重肝功能不全和明顯白細胞低下者禁用。
（2）增加尿酸排泄的藥物
抑制腎臟對尿酸的主動再吸收，主要用于尿酸排泄減少型，以及對別嘌醇過敏或療效不佳者。包括苯溴馬�。�立加利仙）、丙磺舒、磺吡酮等。腎功能異常影響其療效，丙磺舒、磺吡酮只能用于腎功能正常的HUA患者，苯溴馬隆對于Ccr<20ml/min的患者禁用。用法：成人起始劑量50mg每日一次，1-3周后根據血尿酸水平調整劑量100mg每日一次，早餐后服用。有腎功能不全時（Ccr 20-60ml/min）推薦劑量為50mg每日一次。
注意事項：a.應用時須堿化尿液，尤其已有腎功能不全，定期監測清晨第一次尿PH值，將尿PH維持在6.2-6.9之間。同時保證每日飲水量2000ml以上。b.注意監測肝腎功能。服藥后6個月內應復查肝腎功能。c.該類藥物由于促進尿酸排泄，可能引起尿酸鹽晶體在尿路沉積，有尿酸結石的患者禁用。
（3）堿化尿液
碳酸氫鈉有堿化尿液、增加尿酸排出和輕度降低血尿酸作用�？捎锰妓釟溻c3-6g/d，分3次口服，使用時需監測尿PH值，將尿PH維持在6.2-6.9范圍最為合適，避免尿PH超過7.0，以防形成草酸鈣及其他類結石。副作用：腹脹、噯氣、加重胃潰瘍，長期大量服用可引起堿血癥及電解質紊亂，對于慢性心力衰竭、水腫、腎功能不全患者慎用。
5．2006年歐洲抗風濕聯盟關于痛風防治建議中指出，HUA患者如發作痛風，應給予抗炎鎮痛藥物治療，但不需停用原用降尿酸藥物。
綜上所述，《心血管疾病合并高尿酸血癥診治建議》對無癥狀HUA患者提出治療建議如下：
1、HUA治療目標值：血尿酸<357umol/l(6mg/dl)。
2、體檢時常規進行血尿酸檢測，盡早發現無癥狀HUA。40歲以上男性和絕經后女性應每年檢測一次。20-40歲成人如初次檢測血尿酸正常，可每5年檢測一次。
3、所有無癥狀HUA患者均需進行治療性生活方式改變；盡可能避免應用使血尿酸升高的藥物。
4、無癥狀HUA合并心血管危險因素或心血管疾病時（包括高血壓，糖耐量異�；蛱悄虿�，高脂血癥，冠心病，腦卒中，心力衰竭或腎功能異常），血尿酸值>8mg/dl給予藥物治療；無心血管危險因素或心血管疾病的HUA，血尿酸值>9mg/dl給予藥物治療。
5、積極控制無癥狀HUA患者并存的心血管危險因素。
無癥狀高尿酸血癥合并心血管疾病治療流程圖

測量身高，體重，腰圍，血壓、血脂、血糖、肌酐。找出造成HUA的疾病、藥物、肥胖、飲食習慣，并調整生活形態。

無癥狀HUA

無痛風發作但合并心血管危險因素或心血管疾病

無痛風發作無心血管危險因素或心血管疾病

血清尿酸值 7-8mg/dl（416-475umol/l）

血清尿酸值≥8mg/dl (475umol/l)

血清尿酸值 7-9mg/dl (416-535umol/l)

血清尿酸值≥9mg/dl （535umol/l）

生活方式改善3-6月 無效藥物治療

生活方式改善聯合 藥物治療

生活方式改善3-6月 無效藥物治療

生活方式改善聯合 藥物治療

圖1  無癥狀高尿酸血癥合并心血管疾病治療流程圖
生活指導包括生活方式改變和危險因素控制。心血管危險因素和心血管疾病包括：高血壓，糖耐量異�；蛱悄虿�，高脂血癥，冠心病，腦卒中，心力衰竭，腎功能異常。